郑秉文

中国社会科学院大学政府管理学院教授、中国社会科学院世界社保研究中心主任，二级研究员

“现阶段，我国多层次医疗保障体系各层次保障间衔接仍有较大提升空间。”10月20日，由北京医疗保险协会主办的“2023惠民保可持续发展论坛”在北京举办，北京市医疗保障局待遇保障处处长杨菁表示，惠民保（城市定制型商业医疗保险）的出现弥补了社会基本医疗保险和商业健康险之间的保障空白。惠民保的可持续发展，政府持续参与指导、产业链各主体协同合作缺一不可。

衔接基本医保

2020年，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，进一步强调要强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

惠民保具有广覆盖、低门槛、低保费和高保额等普惠性质，衔接了基本医保与商业健康险，因此迅速发展起来。

2015年，深圳市推出“重特大疾病补充医疗保险”，这是在当地政府指导下，保险公司设计推出的首款针对特定城市的医疗保险。该产品保费低保额高，通过政府组织、保险公司承办方式开展，深圳市所有社保参保状态正常的人群都可自愿参保，这是惠民保产品的雏形。2018年至2020年期间，南京、珠海、广东等城市开始探索尝试，陆续推出相似的产品。2020年，惠民保产品呈现井喷式发展。2021年，原中国银保监会发布了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，对保险公司开展惠民保业务提出监管要求。市场产品的统筹方式、费率厘定、保障责任、参与主体逐渐规范，呈现出一定的规律性，惠民保发展进入有序增长阶段。截至2022年底，全国惠民保产品已累计上市408款，覆盖29个省市，共计150个城市，累计覆盖2.8亿人。

杨菁表示，惠民保既是社商融合的典型模式，也是适应当前我国医疗保障体系发展需要的创新探索。

“政府+”将是一个趋势

中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文表示，惠民保得以诞生和发展有很多原因，比如说有巨大的潜在需求，但能够发展起来有两条不可忽视的因素，一是“互联网+”，一是“政府+”。

郑秉文认为，没有互联网撮合，惠民保产品不可能出现。互联网的撮合导致移动支付终端的普及，使惠民保成为投保快、迭代快、低保费、高保额的产品。“政府+”则是惠民保诞生和发展更主要的原因。他认为，惠民保是商业保险，但在“政府+”之后，公共产品属性越来越多，具备“小社保”产品特征。“惠民保具有一定的地域性公共产品性质，其供给模式不同于普通商业保险。”他说。

郑秉文认为，目前市场上的惠民保产品按照地方政府支持力度由大到小可以分为四类：一是政府发布文件，非常支持；二是政府提供条件，如数据支持和开通个账，比较支持；三是政府只是道义上的站台和背书，一般支持；四是政府不反对，保持观望态度。

“政府支持使惠民保带有浓厚小社保属性，‘政府+’将是惠民保未来发展的一个趋势。”郑秉文表示。

2021年7月，北京市医疗保障局会同北京市地方金融监督管理局、原北京银保监局指导保险公司设计开发了北京普惠健康保，当年参保人数超过300万人，2023年度北京普惠健康保参保人数超过350万人。杨菁认为，惠民保产品成功与否，与政府参与程度有直接关联。

政府与市场的边界

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障和护理保障研究室主任王宗凡认为，惠民保既有社保属性，又遵循商保规律，因此，惠民保在发展中涉及政府和市场的边界考量。如果没有政府参与，商业保险公司很难独立完成惠民保业务；如果政府越界太多，惠民保就会变成社保。

国家金融监督管理总局北京监管局人身险处处长王丹表示，政府指导和商业运作是惠民保项目可持续发展的两个关键。要进一步明确各级政府责任，加强规划引导。保险公司则要通过产品和服务来真正体现普惠健康保的准公益属性。

“我们的惠民保是作为民生项目来做的，政府关注既往病史人群和困难人群，我们是把这个惠民保项目作为公共产品对待，因此政府要管到底。”浙江省丽水市医疗保障局二级调研员周建雄表示，“同时，我们坚持惠民保是商业保险，因此政府不兜底。”

周建雄认为，浙江省人民政府对惠民保的支持表现在多方面：前期产品设计中，政府参与了产品的指导和测算，提供数据；政策上鼓励集体参保；在监管上也给予支持，过去保险公司对医疗机构没有办法监管，医保局跟保险公司一起组建监管队伍，进行全流程监管。

天津市医疗保障局待遇处一级主任科员邓旭峰认为，应该建立高效的指导监督机制，核心是要把政府的责任和边界与商保厘清。政府应该关注各个程序的公开透明。

人保财险健康保险事业部总经理王学刚认为，从保险专业看，惠民保不是传统意义的商业保险，惠民保要想走下去，离不开政府这只手。惠民保不是一个单位、一个部门能完成的，一定是在主责部门的牵头下，多部门共同努力，各负其责，按照各自的专业去做。

未雨绸缪深入思考

郑秉文认为，惠民保在发展中面临着挑战。一方面，惠民保作为一款产品，虽然具有公共产品属性，但本质还是商业保险，遵循商业保险的基本逻辑；另一方面，惠民保对保险行业的传统计算逻辑具有颠覆性，因为这款产品没有针对不同风险、年龄、身体状况进行差别化定价原则，而只是利用传统精算中的生命表、重疾表做了粗略核保来定价。因此，在多年参保、续保之后，容易产生逆向选择，让高风险参保人员留在制度中，低风险人群逐渐退出。

对此，郑秉文认为，为了惠民保产品可持续发展，应该未雨绸缪进行思考。假定惠民保产品在市场（商保）和政府（社保）两个端点之间的某个位置，一类改革措施是让它往市场端点靠近，另一类改革措施是让它往政府方向靠近。在后者方面，国家医疗保障局应明确表态，允许各地开通个人账户；印发文件、采取各种措施，加大政府支持力度；扩大区域范围，提高统筹层次；推进惠民保与大病保险相融合；引入财政因素等。在前者方面，那就要打破均一定价模式，对不同职业、年龄、健康状况群体提供不同价格产品，实行产品多样化。

复旦大学风险管理与保险学系主任许闲认为，惠民保产品迭代主要表现为提高赔付比例、降低免赔额、增加特药责任、调整增值服务等方面，提高待遇水平以满足居民对产品保障增加的预期。但责任增加是否契合当地居民的保障需求、达到预期赔付水平还有待思考。